格式一 教育訓練場所報備書 (第一聯:申請聯)
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訓練場所名稱
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訓練場所電話
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訓練場所地址
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訓練場所傳真
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訓練場所負責人
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負責人電話
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訓練場所電子信箱
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申
請
核
備
之
教
育
訓
練
種
類
︵
申
請
者
於
□
內
打ˇ
︶
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□
甲種勞工安全衛生業務主管 □甲種營造業勞工安全衛生業務主管
□
乙種勞工安全衛生業務主管 □乙種營造業勞工安全衛生業務主管
□丙種勞工安全衛生業務主管 □丙種營造業勞工安全衛生業務主管
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□勞工安全管理師 □勞工衛生管理師 □勞工安全衛生管理員
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□
甲級化學性因子作業環境測定人員 □甲級物理性因子作業環境測定人員
□乙級化學性因子作業環境測定人員 □乙級物理性因子作業環境測定人員
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□施工安全評估人員 □製程安全評估人員
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□高壓氣體製造安全主任 □高壓氣體製造安全作業主管
□高壓氣體供應及消費作業主管
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□擋土支撐作業主管 □露天開挖作業主管 □模板支撐作業主管
□
隧道等挖掘作業主管 □隧道等襯砌作業主管
□
施工架組配作業主管 □鋼構組配作業主管
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□有機溶劑作業主管 □鉛作業主管 □四烷基鉛作業主管
□缺氧作業主管 □特定化學物質作業主管 □粉塵作業主管
□高壓室內作業主管 □潛水作業主管
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□吊升荷重在3公噸以上之固定式起重機或吊升荷重在1公噸以上之斯達卡式起重機操作人員
□吊升荷重在3公噸以上之移動式起重機操作人員 □吊升荷重在3公噸以上之人字臂起重桿操作人員
□導軌或升降路之高度在20公尺以上之營建用提升機操作人員 □吊籠操作人員
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□鍋爐操作人員 □第一種壓力容器操作人員
□高壓氣體特定設備操作人員 □高壓氣體容器操作人員
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□小型鍋爐操作人員 □荷重在1公噸以上之堆高機操作人員
□吊升荷重在零點五公噸以上未滿3公噸之固定式起重機或吊升荷重未滿1公噸之斯達卡式起重機操作人員
□吊升荷重在零點五公噸以上未滿3公噸之移動式起重機操作人員
□吊升荷重在零點五公噸以上未滿3公噸之人字臂起重桿操作人員
□使用起重機具從事吊掛作業人員
□以乙炔熔接裝置或氣體集合裝置從事金屬之熔接、切斷或加熱作業人員 □火藥爆破作業人員 □胸高直徑70公分以上之伐木作業人員 □機械集材運材作業人員
□高壓室內作業人員 □潛水作業人員 □油輪清艙作業人員
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□
急救人員 □勞工健康服務護理人員
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核定結果
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依勞工安全教育訓練規則第二十條規定，陳報核備勞工安全衛生教育訓練場所，請查照。
此 致
（當地主管機關）
訓練單位名稱：
地址：
負責人姓名： (簽章)
中 華 民 國 年 月 日
格式一 教育訓練場所報備書 (第二聯:核定聯)
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訓練場所名稱
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訓練場所電話
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訓練場所地址
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訓練場所傳真
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訓練場所負責人
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負責人電話
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訓練場所電子信箱
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申
請
核
備
之
教
育
訓
練
種
類
︵
申
請
者
於
□
內
打ˇ
︶
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□
甲種勞工安全衛生業務主管 □甲種營造業勞工安全衛生業務主管
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乙種勞工安全衛生業務主管 □乙種營造業勞工安全衛生業務主管
□丙種勞工安全衛生業務主管 □丙種營造業勞工安全衛生業務主管
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□勞工安全管理師 □勞工衛生管理師 □勞工安全衛生管理員
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甲級化學性因子作業環境測定人員 □甲級物理性因子作業環境測定人員
□乙級化學性因子作業環境測定人員 □乙級物理性因子作業環境測定人員
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□施工安全評估人員 □製程安全評估人員
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□高壓氣體製造安全主任 □高壓氣體製造安全作業主管
□高壓氣體供應及消費作業主管
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□擋土支撐作業主管 □露天開挖作業主管 □模板支撐作業主管
□
隧道等挖掘作業主管 □隧道等襯砌作業主管
□
施工架組配作業主管 □鋼構組配作業主管
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□有機溶劑作業主管 □鉛作業主管 □四烷基鉛作業主管
□缺氧作業主管 □特定化學物質作業主管 □粉塵作業主管
□高壓室內作業主管 □潛水作業主管
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□吊升荷重在3公噸以上之固定式起重機或吊升荷重在1公噸以上之斯達卡式起重機操作人員
□吊升荷重在3公噸以上之移動式起重機操作人員 □吊升荷重在3公噸以上之人字臂起重桿操作人員
□導軌或升降路之高度在20公尺以上之營建用提升機操作人員 □吊籠操作人員
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□鍋爐操作人員 □第一種壓力容器操作人員
□高壓氣體特定設備操作人員 □高壓氣體容器操作人員
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□小型鍋爐操作人員 □荷重在1公噸以上之堆高機操作人員
□吊升荷重在零點五公噸以上未滿3公噸之固定式起重機或吊升荷重未滿1公噸之斯達卡式起重機操作人員
□吊升荷重在零點五公噸以上未滿3公噸之移動式起重機操作人員
□吊升荷重在零點五公噸以上未滿3公噸之人字臂起重桿操作人員
□使用起重機具從事吊掛作業人員
□以乙炔熔接裝置或氣體集合裝置從事金屬之熔接、切斷或加熱作業人員 □火藥爆破作業人員 □胸高直徑70公分以上之伐木作業人員 □機械集材運材作業人員
□高壓室內作業人員 □潛水作業人員 □油輪清艙作業人員
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□
急救人員 □勞工健康服務護理人員
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核定結果
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貴單位勞工安全衛生教育訓練場所，經審查如核定結果，請查照。
此 致
（申請之訓練單位）
當地主管機關名稱： (簽章)
中 華 民 國 年 月 日