格式六 教育訓練計畫報備書
( 訓 練 單 位 全 銜 )
○○○○○○○○○○(種類)安全衛生教育訓練班第○○○期
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一、訓練期間
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○年○月○日至○月○日。
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附註：
一、學員報名人數須達15人以上（事業單位辦理者不在此限），始得報訓練計畫，並附學員名冊。
二、事業單位對所屬員工或其承攬人所屬勞工辦理之安全衛生教育訓練時，應附全部學員名冊及其勞保資料或證明文件、承攬關係概況暨承攬合約書等證明文件影本。
三、非營利法人、雇主團體、勞工團體等對所屬會員或其員工之勞工安全衛生教育訓練計畫，應附全部學員名冊及學員為其所屬會員之證明文件影本。
四、有實習（作）、演練課程應編訂教材，每一位學員實習（作）、演練成果書面報告送由授課講師評閱，留存備查。
五、辦理在職教育訓練者，免填專責輔導員。
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二、訓練場所
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（書明教室名稱，並列出主管機關核備文號）。
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三、受訓人數
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預計○○人(附受訓學員名冊)。
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四、專責輔導
員
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○○○先生(小姐) （應附符合規定之資格文件，並應由訓練單位加保勞工保險）。
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五、實習安排
概況
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敘明使用之實習機具及設備數量、實習場所位置及佈置概要、實習分組概況、實習進行方式等事項；機具如非屬該訓練場所置備者，應附訓練期間可完全使用之說明。(無實習課程者，本欄免填)
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六、使用之教學設備
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依訓練類別敘明使用之教學設備名稱及數量。
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七、教材
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一、使用○○○○○○協（學）會編印之「○○○○○○○○」教材(○○年版)。
二、勞工安全衛生法規。
三、實習（作）、演練教材。
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核定
結果
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依本規則第二十一條規定，陳報勞工安全衛生教育訓練計畫，請備查。
此 致
（當地主管機關）
訓練單位名稱：
地址：
負責人姓名： (簽章)
中 華 民 國 年 月 日